ÚNM

Vyšetření perfuze myokardu

Princip

Vychytávání radiofarmaka v myokardu je přímo úměrné perfuzi v dané oblasti myokardu v době i.v. aplikace. Na rozdíl od koronarografie (anatomická verifikace stenózy koronární artérie - makroperfuze) ukazuje perfuzi ve tkáních (mikroperfuze).

Provedení

Na vrcholu ergometrické nebo farmakologické zátěže se aplikuje intravenózně radiofarmakum (^99mTc Tetrofosmin), které se během jedné až dvou minut vychytá v myocytech - dojde k zobrazení distribuce perfuze v myokardu v době maximální zátěže (dilatace zásobujících cév). Provedení scintigrafie - dnes je standardem gated (hradlovaný) SPECT (tomografická scintigrafie) myokardu, umožňující hodnocení perfuze (intenzita a homogenita akumulace radiofarmaka v myokardu) a funkce (pohyblivost stěny levé komory srdeční) po zátěži. Vyšetření po aplikaci radiofarmaka v klidu se provádí stejným způsobem a umožňuje hodnocení perfuze a funkce za klidových podmínek. Hodnotí se rozsah, závažnost a lokalizace poruchy perfuze a její reverzibilita za klidových podmínek, ejekční frakce levé komory a regionální motilita stěn. Zátěžové vyšetření se provádí zpravidla jako první, při negativním nálezu se již vyšetření perfuze v klidu neprovádí. Při patologickém nebo nejasném nálezu je pacient objednán automaticky vyšetřujícím lékařem ke klidovému vyšetření v jiný den. Výjimečně provedeme vyšetření zátěžové i klidové v jeden den (u pacientů z velké vzdálenosti, pokud nám to dovolí vytíženost přístrojů).

Indikace

a) podezření na ischemickou chorobu srdeční

diferenciální diagnostika etiologie bolestí na hrudi
skrínink u vysokého rizika ICHS
nediagnostické ekg (klidové či zátěžové)
předoperačně při vyšším riziku peri- či postoperačních srdečních příhod

b) známá dg. ischemické choroby srdeční

stratifikace rizika a prognóza chronické ICHS
detekce vysoce rizikových pacientů
stratifikace rizika po prodělaném infarktu myokardu
posouzení funkční významnosti prokázané koronární stenózy (hraniční stenóza, culprit stenóza)
detekce restenózy po revaskularizační intervenci
zhodnocení viability jako předpokladu úspěšnosti revaskularizační intervence
posouzení podílu ischemie na chronickém srdečním selhání

Kontraindikace

Gravidita (vyšetření možné z vitální indikace), laktace (relativní)

Kontraindikace provedení zátěžových testů

Fyzická zátěž - (dle kritérií ACC/AHA 1997 - první 4 dny po akutním IM, nestabilní angina pectoris, stenóza kmene levé koronární tepny, akutní zánětlivé srdeční onemocnění, akutní plicní embolie, nekontrolovaná arteriální hypertenze - systolický TK > 200, diastolický > 115, závažné arytmie s hemodynamickými důsledky, nedostatečně kompenzované srdeční selhání, extrakardiální příčiny).
Farmakologická zátěž - ke kontraindikacím platným pro zátěž fyzickou je nutno přidat následující kontraindikace: při zátěži dipyridamolem - hypotenze - systol. TK 90 mm Hg, aktivní asthma bronchiale, plicní hypertenze (těžší forma), a-v blok II-III st., nepřerušená léčba teofyllinovými preparáty, při zátěži ino/chronotropními látkami (dobutamin) - komorová tachyarytmie (i v anamnéze), hypertrofická kardiomyopatie, nepřerušená léčba beta blokátory

Příprava pacienta

Nalačno (diabetici dodrží svůj režim!), svačinu (čokoláda, případně mastné jídlo) si vezmou pacienti s sebou (usnadňuje vyprázdnění radiofarmaka ze žlučníku a žlučových cest a tím zlepší podmínky pro vyhodnocení studie). Ergometrická zátěž (a farmakologická zátěž dobutaminem): Je nutné vysadit 48 hod. před vyšetřením betablokátory (o možnosti vysadit léčbu rozhoduje ošetřující lékař - kardiolog), nitráty a blokátory vápníkového kanálu nejméně 24 hod. před vyšetřením. Farmakologická zátěž dipyridamolem: Pacient nesmí nejméně 48 hod. před vyšetřením užívat léky obsahující kofein a methylxantinové deriváty, které by interferovaly s vazodilatačními látkami, den před vyšetřením vyřadí z potravy kávu, čaj, čokoládu, banány, kolu apod. Požadovaná klinická informace: Na žádance je nutné uvádět klinickou otázku účelu vyšetření (co od vyšetření indikující lékař očekává). Diagnózu (předchozí prodělaný infarkt myokardu, revaskularizace apod.), výsledek EKG, popis průběhu ergometrie. Výsledky dalších vyšetření, pokud byla provedena (echokardiografie, koronarografie apod.).

Trvání vyšetření

Jednodenní protokol trvá 5 - 6 hodin. U dvoudenního protokolu: v každém z vyšetřovacích dní 1-2 hodiny.

Zátěž zářením

Srovnatelná s rtg, podstatně nižší, než u angiografie nebo CT vyšetření.

Poznámky

Kritickým parametrem z hlediska validity vyšetření je dostatečná zátěž. Na našem pracovišti se dodržuje pokyn z doporučení guidelines, že fyzická zátěž má trvat minimálně 4 minuty a má být při ní dosaženo tepové frekvence odpovídající 85% maxima pro danou věkovou kategorii. Při provádění zátěžových testů úzce spolupracujeme s kardiology z II. interní kliniky VFN.

Obr. 1 - normální perfuzní scintigrafie myokardu, řezy

Obr. 2 - normální perfuzní scintigramy myokardu, mapy

Obr. 3 - jizva po IM, řezy

Obr. 4 - jizva po IM, mapy

Obr. 5 - zátěžová reverzibilní ischémie, řezy

Obr. 6 - zátěžová reverzibilní ischémie, mapy